原子力発電所での有名な事故といえば、1979年3月28日米国スリーマイル島原子力発電所2号炉（加圧水型原子炉：略称TMI-2）の事故があげられます。これは、原子力発電始まって以来の大きな事故であり、また運転員の誤判断も重なったため人間の信頼性にも大きく注目された事故でした。
事故は蒸気発生器へ送る主給水ポンプの停止をきっかけとして、そのバックアップとして設けられている補助給水ポンプの出口弁が閉じてあったり、事故時に燃料棒を冷やすための非常用炉心冷却装置が自動的に起動しましたが、運転員が誤判断したことにより停止させるというミスや設計上の不備が重なって大きな事故に発展したものです（図1）。
注目すべき点は、事故は一つの要因で発生するのではなく、いくつかの要因が重なって起きるということです。要因のうちの一つでも取り除いていれば、事故に至らなかったかもしれません。ＴＭＩの事故には以下のようにたくさんの要因が含まれていました。
まず第一に、主給水ポンプ停止後、バックアップである補助給水ポンプは起動しましたが、出口弁が2日前の点検の際閉止されたままでしたので水が送られませんでした。
第二に、主給水ポンプが停止し、タービンがトリップ（停止）し、蒸気発生器での熱交換が不能になったため原子炉内の圧力が急上昇しました。このため、加圧器逃し弁が自動的に開いたのですが、その後圧力が下がったにもかかわらず弁は閉じませんでした（図2）。
さらに、中央操作室のパネル上にある逃がし弁の「パイロットランプ」が消えている状態でした 。運転員たちはこの消灯状態が何を意味するのか、教育訓練上の問題もあって弁の状態を正しく理解することができませんでした。
パイロットランプは逃し弁の制御信号を示していました。この信号が消えた状態は、弁が正しく作動していれば「閉」の状態を示していました。この事故では、自動的に閉まるはずの弁が開いたままの状態だったのです。
第三に、加圧器の水位が見かけ上の水位を表示していいたため、冷却水がどんどん流出していたにもかかわらず、逆に一次系が満水化してしまい設備が破損してしまうことをおそれた運転員は、作動した非常用炉心冷却装置を止めてしまいました。
後から調査すると「なぜこんなことをしたのだ」と思われることが次つぎと出てきたのですが、事故が起こってからの運転員の部分的な対応については、その時その時は、最善の行動をとっていたと考えられます。この2号炉は、試運転以降トラブル続きで、運転員が悪い意味でトラブルに慣れすぎていた面もありました。
今後、このような事故を二度と起こさないようにしなければなりません。そのためには、機器設計マンマシンインターフェース、教育訓練、手順書および管理等の各面で事故の要因となるものを取り除くとともに、複数の要因の連鎖を断ち切るようにすることが重要です。