医療のリスク低減と作業効率の向上の考え方

2021年9月6日月曜日
株式会社NSD主催による、ePower/CLIPユーザー会が開かれ、約90分の講演をしました。
これまでに主張していることを演題に合わせてまとめてみました。

内容
1.まず、医療の現実を理解する
  ① 医療システムの構造的問題
  ② リソース(人、モノ、金)不足
  ③ 標準化、共通化、統合化の遅れ
2.問題解決のための基礎知識
  ① ヒューマンエラーの理解
  ② エラー対策の考え方
3.具体的対策の例
  ① 個人での対策
  ② チームでの対策
4.組織を超えて、協力して取り組む

私の主張は、各医療機関で個別に医療安全に取り組むのではなく、お互いに協力して取り組むべきである、ということです。
また、医療の現実を直視すると、国家レベルで取り組まないと、医療の問題を解決するのは非常に困難であるということです。

主張が過激であるというご批判もあると思います。
十分理解しているつもりです。
医療安全の考え方に、少しでも参考にしていただければ幸いです。

いっしょに「5S活動」に取り組みませんか。

私は一般社団法人「医療安全全国共同行動」の技術支援部会の委員をしています。
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医療安全全国共同行動“いのちをまもるパートナーズ”とは、「患者さんの安全を守り、患者さんと医療者がともに安心して治療やケアに専念できる医療環境づくりを促進するために、日本の医療を支える全国の医療機関・医療従事者・医療団体が、施設や職種、専門の壁を超えて、力を合わせて、安全目標の実現をめざす、医療界初の共同事業です。医療安全全国共同行動は2008年に発足し、その活動をさらに推進し、継続発展させるため、2013年に「一般社団法人 医療安全全国共同行動」が設立されました。」http://kyodokodo.jp/
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医療安全全国共同行動では[11の行動目標]を決めて、この行動目標それぞれに、技術支援部会があります。私の担当は「行動目標7 事例要因分析から改善へ」です。
これまでは、事例要因分析の部分で、ヒューマンエラーの関係したヒヤリハット事例の分析のために、ImSAFER分析手法を紹介してきました。このImSAFER分析手法は、エラーがなぜ起こったのかを、人間の行動モデルをベースに分析していくものです。病院の医療安全管理者はもちろん、航空や原子力などの安全に従事している人の利用が増えてきました。
次は、カイゼンへの取り組みです。カイゼンの基礎は、まず、「5S」です。2021年度から、私が代表委員である行動目標7では、各医療機関の5S活動を支援することにしました。すでに多くの病院で5S活動が行われています。これらの病院では、主に安全管理管理担当者が中心になって自助努力で、あるいは、外部の専門のコンサルタントに依頼して、5S活動が行われています。しかし、5Sそのものを知らない医療機関も、まだたくさんあるのが現状です。
私は、各医療機関で、それぞれ独自で5S活動を実行するのは、ゼロから取り掛かるため、効率が悪いと考えています。そこで、図1で示すような体制を作り、各医療機関の5S推進責任者を支援できれば、効率的で低コストの活動が実現出来ると思っています。

図1 5S活動推進体制

現在計画中の5S支援チームの業務内容を図2に示します。

図2 5S支援チームの業務内容

5S活動には、5S推進のための説明資料や実際に活動する時に使用するスケジュール表やチェック表、具体的な物品が必要です。これを各施設の推進者が、自分で勉強して、自分で資料や物品を準備するのは、時間と労力がとてもかかると考えられます。それを5S支援チームが「5S推進ツールキット(図3)」として提供する、という計画です。
支援チームメンバーには、すでに自分の病院で5S活動を経験した人が入っていますので、各病院の5S推進責任者からの質問に答えたり、アドバイスなどもできると思います。
ただし、前提として、医療安全全国共同行動への参加登録(年間登録費用 〈200床以上の病院〉1ヵ年/4万円 (200床未満の病院)1ヵ年/2万円 〈診療所、薬局等〉2ヵ年/1万円1ヵ年は4月~翌年3月、金額は税込)が必要です。

図3 5S推進ツールキット

医療事故調査制度について

2021年3月6日土曜日、医療事故調査・支援センター主催で、「現状と医療機関の実践」医療事故調査制度 ~病院管理者・医療安全担当医師・医療安全担当看護師による院内調査の体験報告」(図1)というタイトルで第1回web研修が開催されました。
体験報告ということで、実際に院内事故調査を経験した病院の関係者の話は実の興味のある内容であり、参考になりました。ただ、その体験談を聞きながら、私が日ごろから医療事故調査について考えていることがありますので、それをいくつか説明したいと思います。
(1)医療事故調査と遺族への対応を分けること
医療事故調査の目的は、「同じことを繰り返さない」という再発防止です。このためには、「科学的因果関係」を明らかにして、「理に適った対策」を実施しなければなりません。悲しみに暮れている遺族への対応は病院として誠意をもって対応しなければならないことは言うまでもありません。ただし、事故調査の目的は再発防止ですから、データと理論に基づいて事故に至る因果関係を明らかにしなければなりません。日ごろから患者に寄り添う医療を心がけている医療関係者にはなかなか受け入れがたい考えかも知れませんが、調査と遺族への対応を分けることは重要なことだと考えます。
(2)科学的調査が必須であること
現在の医療事故調査は「医療に起因する予期できない死亡事例」を対象としています。調査目的は上記のように再発防止です。したがって、因果関係の推定は、事故の状況において専門分野が異なるのです。医療事故の場合、次の3つの分野の分析が必要だと考えます。
・医学的分析:なぜ死亡してしまったのかという医学的因果関係を明らかにすること
・心理学的分析:なぜ、その判断をしたのかという心理的な視点から因果関係を明らかにすること
・物理学的分析:医療機器の破損があった場合は、なぜ、破損したのかという工学的あるいは化学的な物理的因果関係を明らかにすること
現状を直視すると、医療事故調査は医師が中心となって実施されているようです。そうなると死因究明の医学的分析が中心となる傾向があります。しかし、調査の目的は再発防止ですから、事例の内容に応じた心理学的分析や物理学的分析も必要なのです。
(3)調査には、知識(knowledge)、技術(skill)、態度(attitude)が必要
事故調査は「科学的因果関係」を明らかにすることなので、事故調査担当者には、調査のための知識(knowledge)、技術(skill)、態度(attitude)が必要です。
例えば、情報収集の一つに関係者からの事情聴取があります。これには関係者の記憶に基づく情報収集なので細かな配慮や技術が必要です。質問の仕方によっては「誘導」になってしまう危険性があります。したがって、事故調査を行うための技術習得のためには、「体系的な教育訓練」が必要だと考えます。
いろいろ問題のある医療事故調査制度ですが、医療安全のためには必須の制度であり、この制度により医療のリスクの低減が大いに期待できると、私は確信しています。最初から完全な制度の実施は不可能です。運用しながら改良していくのがいいと考えます。

図1 研修案内パンフレット

医療の場面も日常の場面も同じ

チューブに関するトラブルがたくさん報告されています。
患者さんの自己抜去や接続間違い、介助作業中でのひっかけなど、結果や原因もいろいろです。中には、医療機器の電源ケーブルを足でひっかけて抜けてしまった、という事例も報告されています。
事故やトラブルが発生しないようにするためには、まず、作業環境におけるハザード(hazard:潜在的危険性)の発見能力が必要です。医療の現場はハザードがたくさんあります。そこで、このハザードの発見能力を養成するために行われている方法の一つがKYTなのです。
KYTは、危険予知訓練(きけんよちくんれん:Kiken Yochi Training)のことで、工事現場や製造現場などで、事故や災害を未然に防ぐことを目的に、そこで働く作業者が、当該作業に潜む危険を予想し、指摘し、具体的にどのように回避するかを考える訓練です。
医療の現場はハザードがいたるところに存在しているので、KYTは非常に有効な教育訓練手法です。実際に病院や介護施設などで広く採用されています。この能力は、医療の現場だけでなく、日常の場面でのハザードを発見することで高めることができます。逆に言えば、日常の場面でのハザードの存在を知覚認知できなければ、医療の現場でのハザードに対して十分な発見能力を身に付けることができません。
写真1は、医療安全全国共同行動主催の医療安全管理者養成セミナーにおいて、遠隔での実習のために機材を準備している様子です。電源コードやLANケーブルが床にあります。これが気にならなければ、医療の現場での医療機器の電源コードや計測用ケーブルのハザードを検知することは難しいと考えられます。
写真2は、電源コードやLANケーブルをテープで押さえ、歩くときに引っ掛ける可能性を少なくした状態です。医療の現場では移動を伴うことが多いので床にテープで固定する、ということは実質的に難しい場合もあると考えられますが、それでも「危ないぞ!」という感覚も持って、現場の状況に応じた対策を取っていただきたいと思います。

写真1 準備の段階
写真2 配信中の状況

慶友整形外科病院P4S活動

群馬県館林市にある慶友整形外科病院では、P4S活動に取り組んでいます。
P4Sとは一体何か?一般の人には分からないのが当然です。これは慶友バージョンの「新5S」のことです。
さて、新5Sとは何でしょうか。これもあまり聞いたことがないかもしれません。しかし、「5S」は聞いたことがあると思います。また、多くの病院ではすでに5Sを取り入れ、積極的に取り組んでいます。これは「医療安全と効率」に極めて重要な活動です。
5Sとは、ご存知の通り、整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seisou)、清潔(Seiketsu)、そして躾(Shitsuke)のことです。新5Sとは、この5つのSの中で最も重要なのは躾であるという考えから、躾を一番先に持ってきて、躾、整理、整頓、清掃、清潔に並び替えたものです。ただし、ただ並び替えただけでなく、この最初の躾を本当に最も重視しているのです。つまり、躾がしっかりとしていなければ、ほかのSはうまく行かないという考えなのです。
慶友整形外科病院では、理事長が職員に対して、”もっとも重視すべきものは「まごころ」である”という考えをいつも訴えていたことから、「まごころフィロソフィー」という病院職員が共通に持つべき価値観を定めました。そこで、まごころフィロソフィーを中心に整理、整頓、清掃、清潔の活動に取り組むことにし、P4S活動と呼んで取り組んでいます。
この写真は、P4S活動推進グループのミーティングの様子です。プロジェクトリーダーは、昨年入職したばかりの若い女性です。初めての取り組みなので、うまく行っていない部分も多いのですが、みんなで知恵を出し合って活動しています。
写真の右手前には病院長が出席しています(写真1)。ここが重要なところです。最高責任者があれこれ指図をするのではなく、具体的活動については活動の主体である職員に任せ、しかし、ただ任せておくのではなく、この活動は重要である、と言うことを理解し、出席してみんなの活動を見守っているのです。この姿勢が重要なのです。
私も推進グループの会議の様子を見ていますが、彼らの発想が面白いと同時に、その発想のユニークさに感心しています。

写真1 P4S活動推進グループの会議の様子

心理的働き方改革

2018年6月29日、「働き方改革を推進するための関係法律の整備に関する法律(働き方改革関連法)」が成立しました。この法律は、1.長時間労働の是正、2.正規・非正規の不合理な処遇差の解消、3.多様な働き方の実現、という3本柱になっています。医療の現場は確かに改革が必要だと思います。
働き方に関することは私の専門ではありませんので、みなさんにお役に立つことは何も出来ませんが、医療安全に関係していることから、私のところには医療安全に関する相談が多く寄せられます。ただ、医療安全の問題というよりも、人間関係の問題だと考えられるものも多いのです。
例えば、上司が自分の意見を聞いてくれない、パワハラ的言動があって仕事を辞めたいなど、一方、管理職からも、部下が言うことを聞いてくれない、部下の行動が変わらない、などの相談があるのです。これらの問題は給料を増やしたり、労働時間を短縮したりしても肝心の人間関係がそのままであれば、上司も部下もお互いに不幸な状況の改善は期待できないのです。そこで私は、この状況を少しでも改善するために「心理的働き方改革」を提案したいと思います。
先日、前橋赤十字病院の分析実習の報告をしましたが、昨年の実習報告を動画でまとめ、そのなかに心理的働き方改革の提案をしていましたので、紹介します。2020年に作成した動画ですが、私の主張は変わっていません。参考にしていただけると幸いです。
最初の部分は報告事項ですが、働き方改革については、8分45秒あたりからです。

ImSAFER分析Advanceコースの実施  ー前橋赤十字病院ー

2021年2月13日、前橋赤十字病院でImSAFER分析実習が行われました。
コロナ対策のために、多くの組織で集合研修が中止となり、あるいは、遠隔での実施となっていますが、前橋赤十字病院では、コロナ対策での中止も考慮されたそうですが、それでも、「医療安全は重要である」という判断から、分析実習が行われました。
私にとって久々の会場での分析実習でしたが、やはり細かな点まで指導できるとともに、院内の職種横断的なコミュニケーションの活性化にもグループワークは有効だと、改めて確信しました。
私が日ごろから、科学的視点で判断し行動することを主張していますが、この病院では、食事については「黙食」のカードが各テーブルに置かれ、病院幹部が監視のために巡回しているとのことでした。
また、今年はいつもよりもかなり広い部屋を使い(写真1)、グループワークで使用する机の数を増やし研修参加者間の距離を確保し(写真2)、また、休憩時間には窓を開け、荷物は床に置かない、マイクはかならず消毒して使うなどの細かなウィルス対策が行われました。
新型コロナウィルス対策では「正しく理解し、正しく恐れ、正しく行動」することが重要です。

写真1 広い部屋を使い、休憩時間には窓を開け、換気しての実習
写真2 参加者間の距離を広くとり、蜜を避けて実習

なぜ、そうしなければならないか、という理由の説明が重要

政府が国民に訴えているコロナ感染を広げない方法は果たしてうまく伝わっているでしょうか?また、それで感染対策は大丈夫でしょうか。
政府は、関係省庁を通じて通達を出したり、マスコミを通じたり、ホームページから国民へのコロナ感染対策を訴えています。例えば、「3密」「ソーシャルディスタンスを2mとりましょう」「〇名以上の宴会はやめましょう」「手を洗いましょう」などと呼び掛けています。はたして、これでうまくいくでしょうか。もちろん、100%の対策は不可能であることは十分理解しているつもりです。ただ、もう一歩、すすめた説明が必要ではないでしょうか。ヒューマンファクター工学的な視点で見てみましょう。
私は、もっと本質的なことを解説すべきだと思います。
感染経路は、すでに説明したように、
(1)飛沫感染 唾が飛んで、それを吸い込んで感染
(2)接触感染 感染者の体液が直接、付着して感染
(3)空気感染 空中に浮遊している水分にウィルスが付着して、それを吸引して感染
です。これらの3つの感染経路を遮断するためには、専門的な医学の知識はあまりいりません。どうすればいいかを考えてみましょう。
例えば、飛沫感染を防止するためには、とにかく“飛沫が飛ばないようにする”、“その飛沫を浴びないようにする” などを実現するために、“マスクを外すときにはしゃべらないようにする”、“マスクを外して何かするときは、飛沫が飛ばないようにする”、など、どう行動すればいいかを自分で考えられるような説明が必要だと思います。
また、感染者と接触しないようにするために、“密着しないようにする”、“感染者の触ったところに触らないようにする”とか、「手を洗いましょう」だけでは不十分で洗うタイミングこそが重要だと思います。“もし触ったと思ったら必ず手を洗うようにする”、“汚れた手で眼や顔を触らないようにする”、“家庭内でもタオルを別にする”、 “エレベータのボタンに触った時は、感染者が触ったと考え、手を洗う”、“銀行のATMのタッチパネルに触ったら手にウィルスが付着していると考え、手を消毒する”、“トイレの床にはウィルスが付着しているので、靴底に触らない”、など、具体的なウィルスのイメージを持ち、それを体内に取り込まないようにすることを説明するのがいいと思います。そういえば、鳥インフルエンザの時はマットがいろいろなところに敷いてあるのですが、今回のウィルス対策で店の出口にウィルス吸着用マットを敷いているところはあまり見ません。
私が講義の中で繰り返し説明している「手順よりも原理の教育」が重要だと思います。三密を避ける、という行動ではなく、なぜ、そうしなければならないか、を教育することが効果的なコロナ感染防止行動につながるのではないでしょうか。手順書を守ることは重要ですが、単に守るだけではなく、なぜ、そうしなければならないのか、という根拠が分かるように説明するのがいいと考えます。

日本病院会主催遠隔分析実習

2021年1月31日、2020年度医療安全管理者養成講習会がオンラインで開催されました。
ZOOMを使ってヒューマンエラー事象分析手法ImSAFER分析手法Basicを遠隔で実習指導しました。ZOOMを使ってのグループワークは各グループに一人ずつとアサインされたボランタリーのファシリテーターの支援を受け、とてもうまく実施することができました。
ZOOMを使っての遠隔実習は、参加者にZOOMの使用にある程度、慣れておく必要があり、また、パソコンと安定したインターネット環境が必要であれば、どこからでも参加することができ、今後の実習方法の一つとして利用が広まると考えられます。
一方、実習中の参加者に直接指導することができず、ちょっと残念に思われた部分もありました。
グループワークのファシリテーターは、必ずしもスタジオに居る必要はなく、自宅からでも参加が可能である点も今後の活用が広がると考えられます。
支援していただいた種田先生をはじめとするファシリテーター、ImSAFER研究会のシニアインストラクターの方に感謝いたします。