2. Human Factorsと工学 ―理論を現場へ―

Human Factors(大文字で始まり、常に複数形:日本語ではわかりにくいのでここで説明した後は「ヒューマンファクター工学」と呼ぶことにします)を工学と大まかに比較してみましょう。
どちらも原理や理論を追究するというよりも、ある基礎的理論を現実の日常生活に利用することを目的としています。工学とは「工」という字が示しているように、上の「一」が示している天の法則と、下の「一」が表している地の現実社会を「|」で結びつける学問と教えてもらったことがあります。Human Factorsも「H」の左の「|」が示す人間の諸特性と、右の「|」が示す日常生活を「-」で結びつける学問と、工学と同じように考えることができそうです(図1)。

図1 Human Factorsも工学も基礎科学をモノに応用する

両方とも日常生活での応用を目的とし、工学では「物(モノ)」をHuman Factorsでは「者(モノ)」を対象にしています。
工学(Engineering)は、基本的に物理学(Physics)をベースとしていますが、Human Factorsは、人間科学(Human Science)や生命科学(Life Science)などをベースにしています。
工学の中でも、原子力工学や航空工学は、材料工学、電気工学、制御工学などいろいろな工学が集まっている総合工学です。一方、Human Factorsも、医学、心理学、社会学、統計学、認知科学といった学際的な分野です。
以上のことから、Human Factorsと工学の基本的な考え方はほとんど同じであると考えることができます。両者の違いは、研究の対象やベースにしている学問にあります。ところが、ベースにしている物理学と人間科学では、解明の程度が大きく違っているのです。
物理学で扱う変数と人間科学で考慮しなければならない変数とを比較すると、人間科学での変数の方が圧倒的に多いと考えられます。取り扱う変数が少なく単純なものと、変数の数が多く、それが複雑に絡み合っているものとでは、両者の違いは理論化の困難さとなり、それは予測の確かさに現れます。
物理学では、ほとんどの変数の関係は簡単な数式によって表わせます 。そして、だいたい予想どおりの結果が出ます。たとえば、1リットルのガソリンで走る車の距離は条件が同じならだいたい同じです。一方、人間の行動の予測はなかなかうまくいきません。自分自身を例にとっても考えや行動は昨日と今日では違っていることも多く、どうして変わったのかの理由がたくさんあることに気づくと思います。あるいは、理由そのものが分からない場合もあります。
工学は原理や法則が明確で取り扱いやすいのですが、人間相手のHuman Factorsは、ベースとしている人間科学が十分発達しておらず、また応用の面で難しいことが多いのです。Human Factorsは、まだまだ未知の部分の多い分野だと言えるでしょう。
輸送システムや発電システムといった人間と機械から構成されたシステムに、工学は物理学の成果を利用して機械のパフォーマンス向上に寄与し、一方、Human Factorsは人間科学の成果を利用してそこで働く人間のパフォーマンス向上に寄与するのです。こうしてシステムは所定の目的を達成できるということになります(図2)。医療システムも機械と人間で構成されているので同じように考えることができるでしょう。

図2 工学は主に機械のパフォーマンスを向上させ、
Human Factorsは人間のパフォーマンスを向上させる

目 次

1.ヒューマンファクターって、なに?  ―ヒューマンファクターの定義 (3)―

さて、ここまでヒューマンファクターに関する定義を説明してきましたが、ここで筆者の執筆した東京電力株式会社ヒューマンファクター研究室編「Human Factors TOPICS(1994)」の定義を紹介します。
●ヒューマンファクター
人間と機械等で構成されるシステムが、安全かつ効率よく目的を達成するために、考慮しなければならない人間側の要因
●ヒューマンファクター学
人間に関する基礎科学を、人間と機械等で構成される産業システムに応用して、生産性、安全性および人間の健康と福祉を向上させるための応用的科学技術

その後、筆者は医療用に定義を見直しましたので定義を紹介します。
■ヒューマンファクター
人間や機械等で構成されるシステムが、安全かつ効率よく目的を達成するために、考慮しなければならない人間側の要因
■医療ヒューマンファクター工学
人間に関する基礎科学で得られた知見を、人間や機械等で構成される医療システムに応用して、安全性、生産性および医療システムに関係する人間の健康と充実した生活を向上させるための応用的科学技術
(注:ヒューマンファクター学をヒューマンファクター工学としました。その他、「福祉」を「充実した生活」としました。)

まず、要素としてのヒューマンファクターですが、これはここにある通りです。人間や機械などで構成されるシステムとは、今日の労働の現場はほとんど当てはまるでしょう。原子力発電システム、航空管制システム、交通システム、航空機、自動車、医療システムなどです。人間だけで構成される組織なども広い意味でシステムと考えてもよいでしょう。
そのシステム(組織)は必ず目的を持っています。そこでこの目的を安全に、かつ、効率よく達成することが大事です。安全を無視してはダメであり、しかし、安全のために効率を無視すると、システムそのものが成立しなくなります。
知識体系としての定義については、生産性と安全性を求めるだけでは足りません。そこで働く人間を無視してはなりません。例えば、「法外な報酬を与えるので36時間連続して働け」、というのは人間への配慮を欠いています。できないことはないかも知れません。また、報酬が大きいのでそれでもいいという人がいるかも知れません。しかし、36時間連続して働くことは、もともと人間の持っている生理的心理的身体的限界を超えています。そのような仕事の仕方をしていたら体を壊すかもしれません。したがって、システムの目的を安全に効率よく達成する時に、人間の持つ心理的、生理的、身体的限界を超えないだけでなく、そこで働く人が満足感の得られるような場合にのみ、システムが存在する意味があるというものです。人間を犠牲にしてもシステム目的を果たすことは、長期的に見ると許されることではないのです。
筆者の定義するヒューマンファクター工学では、ヒューマニズムの視点を入れました。
参考として、広辞苑(第四版)から工学の定義を紹介しますので、ヒューマンファクター工学の定義と比較してみてください。
工学(engineering):基礎科学を工業生産に応用して生産性を向上させるための応用的科学技術の総称
また、Oxford Advanced Learner’s Dictionary of Current English, 1989では、
engineering : practical application of scientific knowledge in the design, construction and control of machines, public services such as roads, bridges, etc. となっています。
工学は、主に物理学をベースにして得られた法則を、現実の世界に適用するという応用的科学技術として考えられていましたが、最近では、金融工学というような使い方がされていて、必ずしもハードウェアだけを対象にしたものとは限らなくなっています。広い意味では、組織や法律なども工学の取り扱う分野になっていると言えるでしょう。
英和辞典では、engineeringの訳として、工学、工学技術、巧みな工作、たくらみ、画策というようなものが挙げられています。
筆者の気持ちとしては、「ヒューマンファクター学」という用語を使いたいのですが、現場への応用を明確に伝えるために、ヒューマンファクター工学という言葉を使うのがよいと考えています。

参考文献
Swain, A. D. and Guttmann, H. E., Handbook of Human Reliability Analysis With Emphasis on Nuclear Power Plant Application, Sandia National Laboratories, NUREG/CR-1278, U. S. Nuclear Regulatory Commission, Washington, DC, August 1983.

目 次

1.ヒューマンファクターって、なに?  ―ヒューマンファクターの定義 (2)―

一方、知識体系としての定義には以下のようなものがありました。

(1)Edwards, E. Human Factors in Aviation, edited by Wiener, E. L. & Nagel, D. C., Academic Press, 1988
 The technology concerned to optimize the relationships between people and their activities by systematic application on the human sciences, integrated within the framework of system engineering.
(2)黒田勲、小特集:ヒューマンファクター、電気学会雑誌10月号、1993年
 機械やシステムが、有効かつ安全にその機能を発揮するために必要な人間の能力、人間の限界、人間の特性などに関する知識の集合体である。
(3)日本航空技術研究所、ヒューマン・ファクターガイドブック、1995年
 環境の中で生きる人間をありのままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識をもとに人間と環境の調和を探求し、改善すること
(4)全日空総合安全推進委員会、ヒューマンファクターズへの実践的アプローチ、1993年
 人間にかかわる多くの学問領域での知見をシステムの安全性や効率向上に実用的に活用しようとする総合的学問/技術の体系(もっと実践的にいえば有用な概念・知識と手法の集まり)のこと
(5)日本エアシステム(現在は、株式会社日本航空)
 人間を取り巻く環境の中で安全に快適に効率よく働けるようにするため、人間の特性・能力・限界に関する知見を総合的に応用し、人間と機械やシステムとの調和のとれた共存について探求する実践的学問
最初の、Edwardsの定義は、ICAO(国際民間航空機構)のannexで用いられているものです。仮に訳してみますと「システム工学の枠組みの中で統合された、人間科学の体系的な応用によって人間と諸活動の関係を最適化するための技術」ということになるでしょうか?
ここでのヒューマンファクターは、ヒューマンファクタースですから、知識体系としてのヒューマンファクターです。
黒田の定義は、明らかに知識体系としての捉え方です。
日本航空の定義は、ちょっとニュアンスが異なっています。「改善すること」が定義になっているところに特徴があります。
全日空、日本エアシステムなどの定義を見ると、知識体系あるいは学問という捉え方をしています。

知識体系としてのヒューマンファクターの定義を見ると、次の共通点が見られます。
1.人間や機械で構成されるシステムの存在
2.システムの達成すべき目標があること
3.環境と人間の調和を求めること
4.安全性を追求すること
5.効率を追求すること
6.人間の諸限界を理解すること
7.実用的あるいは応用的で、役に立つものであること
こうして並べてみると、知識体系としてのヒューマンファクターのイメージをぼんやりと描くことができるのではないでしょうか?

目 次

医療従事者のためのMedical Human Factors TOPICS

これから少しずつ解説していく予定です。


はじめに
目次

Ⅰ.ヒューマンファクターとは?

  1. ヒューマンファクターってなに?-ヒューマンファクターの定義-
    (1)  (2)  (3)
  2. ヒューマンファクター工学と工学-理論と現場
  3. 経験的アプローチと理論的アプローチ-経験の重視と科学的手続き
  4. 生産性、安全性、そして快適性へ-ヒューマンファクター研究の歴史
  5. どれか一つ起こらなければ・・・その1-テネリフェ事故
  6. どれか一つ起こらなければ・・・その2-航空機のガス欠
  7. どれか一つ起こらなければ・・・その3-TMI-2事故
  8. モデルってなに?-複雑なものを考えやすくする
  9. 小さな事にも気をつけて-ハインリッヒの法則
  10. 常に正しい判断-人間の行動は何で決まるか
  11. 状況認識-状況認識を誤ると間違える
  12. リスクの積み木-少しでも低くすること
  13. 車検に出したら車の調子がおかしくなった-システムにおける人間の介在-
  14. 指差呼称は有効か?-忙しい時こそ指差呼称-
  15. ダブルチェックは有効か?-どんなベテランも人間である-
  16. ヒューマンエラーとは―人間特性と環境の相互作用の結果―
  17. ヒューマンエラーの分類―観点によって異なる分類―
  18. RCAはたくさんある―RCAは一つという日本の医療界での誤解―
  19. Rootとは木の根のこと―「根本」という訳が誤ったイメージを与えた―
  20. VA-RCA とImSAFERの違い(1)―出来事流れ図と時系列事象関連図―
  21. VA-RCA とImSAFERの違い(2)―手順の重視か、考え方の重視か―
  22. 原子力、航空、医療システムの違い(1)―科学技術、技術科学、経験科学―
  23. 原子力、航空、医療システムの違い(2)―通常状態と異常状態―
  24. 原子力、航空、医療システムの違い(3)―どんな人が制御するか―
  25. 原子力、航空、医療システムの違い(4)―情報源の量と質の違い―
  26. 原子力、航空、医療システムの違い(5)―制御方式の違い―
  27. 原子力、航空、医療システムの違い(6)―医療は本質的に不確定性が高い―

Ⅱ.人間はシステムの中心
-ヒューマンファクター工学の概念モデル-

  1. ライブウェア -システムの中心
    (1) まだまだ若いと思っても・・・-加齢の影響-
    (2) 身体の中の時計-サーカディアンリズム-
    (3) 同じことでは飽きてしまう-心的飽和-
    (4) マジックナンバー7±2-人間の情報処理の限界-
    (5) もっと注意して?!-注意の性質-
    (6)「左警戒右注意」-人間の情報処理の特徴-
    (7) 目は口ほどにものを言い-瞳孔反応-
    (8) 神経質なA型、おおらかなO型・・・?-えせ心理学に騙されるな-
    (9) また、あいつが!-ヒューマンエラーのリピータ?-
    (10) リピータへの対処-個人特性よりも環境に着目-
    (11) 虫が知らせた-いつもと違う何かがある-
  1. ライブウェア-ライブウェア -人間関係-
    (1) みんなが言うからいいや-集団への同調-
    (2) 間違っていると思うんだけど・・・-権威勾配-
    (3) 自分ひとりくらい・・・きっと誰かが・・・-社会的手抜き-
    (4) 行け行けどんどん-リスキーシフト-
    (5) リーダーはつらいよ!-情報収集の大切さ-
    (6) いろいろあるけれど-コミュニケーションの大切さ-
    (7) 職業的正直-できないことをできないと口に出して言う勇気-
    (8) 音声によるコミュニケーションの基本-Read backとHear back-
    (9) Read backとHear backでオーケーか?(1)-言葉の意味の共通理解-
    (10) Read backとHear backでオーケーか?(2)-期待聴取-
    (11) 期待聴取Wishful Hearingへの対応-聞かせない、使わせない-
    (12) チームパフォーマンスこそ重要-CRMの進め-
    (13) 集団浅慮-Group Thinking-
    (14) 民主型、独裁型、放任型-リーダシップのはなし-
    (15) Two-Challenge-Rule-納得できるまで食い下がれ-
    (16) 行動はウソをつかない-耳を塞ぎ、目を大きく開けて行動を観察せよ-
  1. ライブウェア-ハードウェア -人間とモノ-
    (1) システムから人間を排除できるか?-人間と自動化-
    (2) 感覚を奪わないで-自動化による感覚遮断-
    (3) こんなことできないよ-モードの問題-
    (4) 美しい並び、しかし使いにくい-工学的美しさと使い勝手-
    (5) 何をするかがわかるには-機器デザインの原則-
    (6) どっちがどっち?-自然な対応付け-
    (7) フールプルーフとフェイルセーフ-設備の安全対策-
    (8) メカニカル・フューズ -壊れやすくする-
  1. ライブウェア-ソフトウェア -人間とソフトウェア-
    (1) 暗記でやるのは禁止-チェックリスト
    (2) わかりやすいマニュアルづくり-心的回転-
    (3) ぱっと見ればすぐ分る-表示は何のためにあるのか¬-
    (4) 知識は頭の外にある-記憶への負担を少なく-
    (5) 記憶を助ける手がかり-色分けだけでは不十分-
    (6) 下手な文字はリスクが高い-見たいものを見る-
    (7) 安全マニュアルはいらない-標準手順を守れば安全が確保される-
    (8) 誰でも使えるマニュアル -ビッグハンバーガーを3つ下さい-
    (9) 色分けは有効か? -記憶を使わない照合-
    (10) テクニカル・ライティング -分かりやすく-
    (11) ルールを守る者がルールに守られる -愚直にルールを守る-
  1. ライブウェア-環境 -人間と環境-
    (1) 現場の作業環境いかかですか?-気温と体-
    (2) うるさいっ!-手術室に音楽-
    (3) あなたは、森林浴派ですか?紅茶にレモン派ですか?-においの話-
    (4) 上手につき合って!-ストレスの話-
    (5) 物の配置-5Sの勧め-
    (6) あっ、大変だ!-緊急時の行動-
    (7) まず、「落ち着け!」と大きな声で-緊急時への対応-
    (8) 乱雑な作業環境-安全と効率の阻害要因-

  2. ライブウェア-患者-医療従事者と患者-
    (1) 患者は変化している-常に最新の情報に基づくこと-
    (2) 情報は積極的に聞き出すこと-患者は自分からは言わない-
    (3) 患者は常に「ハイ」と返事をする-世間の常識は通用しない-
    (4) 患者の勝手な判断はリスクを高める-どんな優秀な医師でも情報がなければ正しい判断はできない-
    (5) 医療事故にあわないために-患者安全の10条-
    (6) 患者は恥ずかしい-あなたはポータブルトイレを使ったことがありますか?-
    (7) 家で転ぶ人は環境が変わるともっと転ぶ-イメージと実力のズレ-

  3. マネージメント-すべての要素にかかわる最も影響力の大きな要素
    (1) 安全文化-安全を常に最優先させること-
    (2) 創造的批判の文化-いいことのための議論-
    (3) 安全は存在しない-リスクマネージメント-
    (4) 安全報告制度-安全文化のバロメータ-
    (5) 組織文化-高いところと低いところ-
    (6) 教育訓練の仕組みを作る-知らないことはできない-
    (7) 積極的に情報を集める-カモシレ事象とキニナル事象-
    (8) エラー誘発要因が多く防護壁が弱い-医療システムの構造-
    (9) 事件は現場で起こっている!-すべては現場から-
    (10) 安全と効率と品質は同じベクトル-安全と効率は密接な関係-
    (11) 日本帝国陸海軍の愚-バラバラ-

おわりに

1.ヒューマンファクターって、なに?  ―ヒューマンファクターの定義 (1)―

ヒューマンファクターという言葉の使い方について説明します。
事故の解析の中から生まれたヒューマンファクター工学ですが、言葉の使用については多少の混乱があります。
筆者が調べたところ、二つの使い方があることがわかりました。
一つは、たとえば「その事故には疲労、睡眠不足といったヒューマンファクターが関係していた」というような使い方で、まさに、ファクター=要因、要素、という使い方です。
もう一つは、たとえば、「事故防止にはヒューマンファクターからの知見が必須である」というような使い方です。この使い方では、要素、要因という意味ではなく、ヒューマンファクターを体系的に取り扱う学問、という使い方です。
航空界においては、両者を区別するために、知識体系の場合はHuman Factorsと常に大文字と複数形を用いて表記し、「ヒューマンファクタース(ズ)」と読み、要因としての使い方ではhuman factor (s)と、小文字で表記し、要因が一つの場合は単数、複数の場合は複数形を表すsをつけて、区別して用いています。
筆者は、この使い分けを原子力業界やってみましたが、あまりうまくいきませんでした。日本語では、単数形と複数形の区別の意味がわかりにくく、説明を何度か試みましたが、現場の人にはなかなか分ってもらえませんでした。
そこで、体系付けられた知識の場合は、ヒューマンファクター工学という言葉で表すことにしました。金融工学や都市工学では必ずしもモノを扱っているのではありません。この使い方と同ように、ヒューマンファクターに関する工学という意味で使えば、スッキリすると考えました。
それでは、いったいどのような定義がされているのでしょうか?
筆者の調べたものを紹介します。

(1)大川雅司:人間工学用語辞典、日刊工業新聞社1976年
 システムにおける工学的、生理学的、心理学的な人的要因
(2)(財)発電設備技術検査協会、原子力発電信頼性向上調査委員会報告1988年
 期待されたシステムの特性からの偏り、あるいは不具合が、システムと人間との関連により生じた場合の人間側の要因
(3)全日空総合安全推進委員会、ヒューマンファクターへのアプローチ1986年
 人間、機械、環境系の設計および運用の際に考慮されるべき、人間の特性、能力に関するもの
(4)電中研ヒューマンファクター研究センター、電中研レビュー、No.32、p.9、1995年
 ある社会システムが有機的にパフォーマンスを発揮するために必要な要因のうち、人間側に関わる要因(人間の心理・生理・身体・社会的な特性、・人間と他のシステム構成要素の相互作用等)

ここに揚げた定義は、要素としての定義です。大川の定義と全日空の定義は、良い悪いという意味はないニュートラルな意味でのヒューマンファクターの定義です。しかし、発電設備技術検査協会のものは、悪い場合に使うもののようです。
電中研の定義は、PSF(Performance Shaping Factor)と呼ばれるものうち、人間に関するものとほぼ同じといえます。PSFとは、Swain(1983)が提唱している概念で、人間のパフォーマンスに影響を与える要因のことです。

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定義(definition):概念の内容を限定すること。すなわち、ある概念の内包を構成する本質的属性を明らかにし他の概念から区別すること。その概念の属する最も近い類いを挙げ、さらに種差を挙げて同類の他の概念から区別して命題化すること。例えば、「人間は理性的(種差)動物(類概念)である」。広辞苑(第四版)

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医療ヒューマンファクター工学

Medical Human Factors TOPICS

はじめに
平成11年1月11日に横浜市立大学医学部附属病院で起こった患者取り違え手術事故以来、医療における安全について国民の関心が高くなりました。このため厚生労働省は平成13年4月、医政局総務課に「医療安全推進室」を設置し、また、医薬局(現 医薬食品局)安全対策課に「安全使用推進室」を設置し、今後、医療業界全体が医療安全について積極的に取り組んでいくことになりました。
産業界においては過去にさまざま事故を経験し、その事故の分析から、安全運航、安全操業にはヒューマンファクターの問題が極めて重要である、との認識が持たれるようになり、それぞれの分野で研究や現場での安全活動が行われています。
医療業界においても、今後、ヒューマンファクターの問題に多くの関心が持たれるのは時間の問題だと考えられます。むしろ、医療システムは人間の介在なしには成立しないので、ヒューマンファクターについては産業界以上に早急に、かつ、積極的に取り組むべき重大なテーマだと考えます。
しかし、産業界がそうであったように、あるいは、現在もそうであるように、ヒューマンファクターに関する用語や取り扱う対象に多少の混乱が生じています。これは、ヒューマンファクターに関する学問が、現在、発展途上にあるためであり、今後は少しずつ体系化されていくであろうと思います。
そこで、体系化が不十分であるヒューマンファクターに関する知見を少しでも整理し、理解を助けるために、このホームページで解説していきたいと思います。
ここで紹介するいろいろなトピックスの多くは、「Human Factors TOPICS(東京電力、1994)」を参考にし、それを医療用に筆者がすべて書き直したものです。
筆者はこれまで航空管制システムのヒューマンファクター、パイロットの自動化の問題、そして原子力発電プラントのヒューマンファクターに関する研究をしてきました。しかし、医療システムでの経験が不十分です。したがって、医療の実務者から見ると的外れなものがあるかも知れません。ただ、別な見方をすれば、医療システムを部外者であった筆者にはどのように見えるかは、視座が異なるという意味で、少しは参考になるのではないかと思っています。
このホームページは、ヒューマンファクターに関するいろいろなトピックスを気軽に読めるようにまとめました。これらのトピックスは、ヒューマンファクターに関する研究や活動のごく一部分にしか過ぎません。興味のある方は参考文献を読んで人間に関する知見を広げて、医療システムに応用していただきたいと思います。
本ホームページを読まれて疑問に思われたことや質問、コメント、アドバイス、時には励ましの言葉(やる気が出ます)などがありましたらどうぞ気軽にご連絡下さい。質問のすべてにお答えできるか分かりませんが、可能な限り反映して、よりお役に立てるホームページにしたいと考えています。


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