これから少しずつ解説していく予定です。
はじめに
目次
Ⅰ.ヒューマンファクターとは？
- ヒューマンファクターってなに？－ヒューマンファクターの定義－
（１） （２） （３） - ヒューマンファクター工学と工学－理論と現場－
- 経験的アプローチと理論的アプローチ－経験の重視と科学的手続き－
- 生産性、安全性、そして快適性へ－ヒューマンファクター研究の歴史－
- どれか一つ起こらなければ・・・その１－テネリフェ事故－
- どれか一つ起こらなければ・・・その２－航空機のガス欠－
- どれか一つ起こらなければ・・・その３－ＴＭＩ-２事故－
- モデルってなに？－複雑なものを考えやすくする－
- 小さな事にも気をつけて－ハインリッヒの法則－
- 常に正しい判断－人間の行動は何で決まるか－
- 状況認識－状況認識を誤ると間違える－
- リスクの積み木－少しでも低くすること－
- 車検に出したら車の調子がおかしくなった－システムにおける人間の介在－
- 指差呼称は有効か？－忙しい時こそ指差呼称－
- ダブルチェックは有効か？－どんなベテランも人間である－
- ヒューマンエラーとは―人間特性と環境の相互作用の結果―
- ヒューマンエラーの分類―観点によって異なる分類―
- RCAはたくさんある―RCAは一つという日本の医療界での誤解―
- Rootとは木の根のこと―「根本」という訳が誤ったイメージを与えた―
- VA-RCA とImSAFERの違い（１）―出来事流れ図と時系列事象関連図―
- VA-RCA とImSAFERの違い（２）―手順の重視か、考え方の重視か―
- 原子力、航空、医療システムの違い（１）―科学技術、技術科学、経験科学―
- 原子力、航空、医療システムの違い（２）―通常状態と異常状態―
- 原子力、航空、医療システムの違い（３）―どんな人が制御するか―
- 原子力、航空、医療システムの違い（４）―情報源の量と質の違い―
- 原子力、航空、医療システムの違い（５）―制御方式の違い―
- 原子力、航空、医療システムの違い（６）―医療は本質的に不確定性が高い―
Ⅱ.人間はシステムの中心
－ヒューマンファクター工学の概念モデル－
- ライブウェア －システムの中心
(1) まだまだ若いと思っても・・・－加齢の影響－
(2) 身体の中の時計－サーカディアンリズム－
(3) 同じことでは飽きてしまう－心的飽和－
(4) マジックナンバー７±２－人間の情報処理の限界－
(5) もっと注意して？！－注意の性質－
(6)「左警戒右注意」－人間の情報処理の特徴－
(7) 目は口ほどにものを言い－瞳孔反応－
(8) 神経質なA型、おおらかなO型・・・？－えせ心理学に騙されるな－
(9) また、あいつが！－ヒューマンエラーのリピータ？－
(10) リピータへの対処－個人特性よりも環境に着目－
(11) 虫が知らせた－いつもと違う何かがある－
- ライブウェア－ライブウェア －人間関係－
(1) みんなが言うからいいや－集団への同調－
(2) 間違っていると思うんだけど・・・－権威勾配－
(3) 自分ひとりくらい・・・きっと誰かが・・・－社会的手抜き－
(4) 行け行けどんどん－リスキーシフト－
(5) リーダーはつらいよ！－情報収集の大切さ－
(6) いろいろあるけれど－コミュニケーションの大切さ－
(7) 職業的正直－できないことをできないと口に出して言う勇気－
(8) 音声によるコミュニケーションの基本－Read backとHear back－
(9) Read backとHear backでオーケーか？（１）－言葉の意味の共通理解－
(10) Read backとHear backでオーケーか？（２）－期待聴取－
(11) 期待聴取Wishful Hearingへの対応－聞かせない、使わせない－
(12) チームパフォーマンスこそ重要－CRMの進め－
(13) 集団浅慮－Group Thinking－
(14) 民主型、独裁型、放任型－リーダシップのはなし－
(15) Two-Challenge-Rule－納得できるまで食い下がれ－
(16) 行動はウソをつかない－耳を塞ぎ、目を大きく開けて行動を観察せよ－
- ライブウェア－ハードウェア －人間とモノ－
(1) システムから人間を排除できるか？－人間と自動化－
(2) 感覚を奪わないで－自動化による感覚遮断－
(3) こんなことできないよ－モードの問題－
(4) 美しい並び、しかし使いにくい－工学的美しさと使い勝手－
(5) 何をするかがわかるには－機器デザインの原則－
(6) どっちがどっち？－自然な対応付け－
(7) フールプルーフとフェイルセーフ－設備の安全対策－
(8) メカニカル・フューズ －壊れやすくする－
- ライブウェア－ソフトウェア －人間とソフトウェア－
(1) 暗記でやるのは禁止－チェックリスト－
(2) わかりやすいマニュアルづくり－心的回転－
(3) ぱっと見ればすぐ分る－表示は何のためにあるのか¬－
(4) 知識は頭の外にある－記憶への負担を少なく－
(5) 記憶を助ける手がかり－色分けだけでは不十分－
(6) 下手な文字はリスクが高い－見たいものを見る－
(7) 安全マニュアルはいらない－標準手順を守れば安全が確保される－
(8) 誰でも使えるマニュアル －ビッグハンバーガーを３つ下さい－
(9) 色分けは有効か？ －記憶を使わない照合－
(10) テクニカル・ライティング －分かりやすく－
(11) ルールを守る者がルールに守られる －愚直にルールを守る－
- ライブウェア－環境 －人間と環境－
(1) 現場の作業環境いかかですか？－気温と体－
(2) うるさいっ！－手術室に音楽－
(3) あなたは、森林浴派ですか？紅茶にレモン派ですか？－においの話－
(4) 上手につき合って！－ストレスの話－
(5) 物の配置－５Ｓの勧め－
(6) あっ、大変だ！－緊急時の行動－
(7) まず、「落ち着け！」と大きな声で－緊急時への対応－
(8) 乱雑な作業環境－安全と効率の阻害要因－ - ライブウェア－患者－医療従事者と患者－
(1) 患者は変化している－常に最新の情報に基づくこと－
(2) 情報は積極的に聞き出すこと－患者は自分からは言わない－
(3) 患者は常に「ハイ」と返事をする－世間の常識は通用しない－
(4) 患者の勝手な判断はリスクを高める－どんな優秀な医師でも情報がなければ正しい判断はできない－
(5) 医療事故にあわないために－患者安全の10条－
(6) 患者は恥ずかしい－あなたはポータブルトイレを使ったことがありますか？－
(7) 家で転ぶ人は環境が変わるともっと転ぶ－イメージと実力のズレ－ - マネージメント－すべての要素にかかわる最も影響力の大きな要素
(1) 安全文化－安全を常に最優先させること－
(2) 創造的批判の文化－いいことのための議論－
(3) 安全は存在しない－リスクマネージメント－
(4) 安全報告制度－安全文化のバロメータ－
(5) 組織文化－高いところと低いところ－
(6) 教育訓練の仕組みを作る－知らないことはできない－
(7) 積極的に情報を集める－カモシレ事象とキニナル事象－
(8) エラー誘発要因が多く防護壁が弱い－医療システムの構造－
(9) 事件は現場で起こっている！－すべては現場から－
(10) 安全と効率と品質は同じベクトル－安全と効率は密接な関係－
(11) 日本帝国陸海軍の愚－バラバラ－
おわりに